江华瑶族自治县界牌乡渡改桥改造工程“2.19”一般高处坠落事故调查报告

2017年2月19日，江华瑶族自治县界牌乡潇水河上正在建设的潇水河大桥发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失73万元。

事故发生后，现场工人及时电话报告界牌乡卫生院和县人民医院，有关医务人员及时赶赴现场抢救，因伤者陈显华伤势过重，事故后半小时死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，2月19日，县政府成立了由县安监局副局长赵光明任组长，县安监局、县公安局、县交通运输局、县住建局、县人社局、县纪委监察局、县总工会及界牌乡人民政府等单位派员参加的事故调查组。调查组依法及时开展了调查工作。通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位及责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）界牌渡改桥工程基本情况

1、大桥的工程概况。2014年2月20日，县交通运输局（发包人）与湖南省鸿腾建设工程有限公司（承包人）通过招投标方式，签订了工程合同协议书。界牌大桥位于江华界牌至源田塘的潇水河公路上，路标号Y656；桥位中心桩号为K2+360；设计荷载等级：公路II级；桥宽：净7.5m+2×0.5m防撞护栏，桥长206.08米。工程总额价6555888.00元，工期为550日历天，承包人应按照监理人指示开工。

2015年12月25日，因大桥施工进度慢，管理不善，存在重大安全隐患，县安委下文列入重大安全隐患，渡改桥延期施工，限期2016年9月30日前完工。后因管理不力，到目前未完工，正在进行桥面护栏施工。

（二）事故相关单位概况

1、建设单位：县交通运输局。

2、施工单位：湖南省鸿腾建设工程有限公司（以下简称鸿腾公司），住所：永州市零陵区何家坪路23号。法定代表人：唐仁斌。注册资金：人民币伍仟万元整。经营范围：房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、混凝土预制构件、建筑装修装饰工程施工、公路工程施工、起重设备安装工程施工。《安全生产许可证》号：（湘）JZ安许证字[2005]000377-08（9），有效。界牌大桥施工许可证号：有效。《建筑业企业资质证》号：ID143082764，有效。2014年8月9日鸿腾公司决定成立“湖南省鸿腾建设工程有限公司江华界牌渡改桥工程项目部（以下简称渡改桥项目部）”，全面负责该工程一切事宜。鸿腾公司任命项目经理蒋秋芳，项目安全员俞小清。蒋秋芳、俞小清多数时间不在工程现场履职。2014年8月10日原法定代表人阳升远，签发项目负责人授权委托书，委托项目管理负责人陈晴在渡改桥工程中负责一切事务。2016年7月23日，项目负责人陈晴以个人名义将界牌大桥未完成工程量以包工不包料的形式发包给自然人袁运佳，总工价66万元。其中桥上部与搭板工程19.8万元。袁运佳又以口头合同方式发包给李柏林，总价12万元。事故发生当天，李柏林请了7名民工做工，陈晴、蒋秋芳、俞小清、袁运佳都不在工地现场。

3、监理单位：县交通运输局于2014年5月1日，与监理单位衡阳市衡通工程技术咨询服务有限公司签订了委托监理合同。现场监理员罗荣华。

（三）事故现场情况

2017年2月12日该工程春节后复工，19日，在界牌大桥桥面两侧护栏拆除钢质模板的有李柏明、陈显华、周细长等八名民工，每边四名。陈显华与另三名民工在桥护栏南边拆模板，拆模板的护栏上，各用一个自制钢筋吊篮，篮深80cm，挂在护栏钢模板上，可根据工作需要人力移动。事故发生时，当天上午已拆除钢模板15块。陈显华是拆模主操工，在桥外侧第六孔南边的吊篮中工作，没有系安全带，戴了安全帽，但没有将帽带系在颌上。吊篮距桥底碎石路面高8米，垂直方向无安全防护网。施工现场无防止高处坠落的警示标志。

二、事故发生经过及抢救情况

2017年2月19日上午七点半左右，工头李柏林安排何年青、陈显华、周幼安、袁景宏在桥面拆除护栏模板，陈显华是专门拆模板主操工，因此他在桥外侧面的吊篮上作业。开工前，李柏林只口头向民工强调安全注意事项，没有发具体的安全技术交底文件给民工，工地上的管理人员陈晴、蒋秋芳、俞小清、朱建标、袁运佳都不在现场。因现场无文字的拆模安全操作规程，在拆模时，主操工都是靠经验工作。陈显华在没有系安全带，安全帽帽带未系在下颌的前提下，到9点10分，已拆除15块钢模板。按通常经验的拆模办法，首先是卸掉固定两块钢模板的螺母，第二是站在桥外面的工作人员从桥外侧转移到桥内安全处，第三是将卡在钢模板的吊篮移到另一块未拆的钢模板上，第四是桥内工作人员将护栏外面的模板取到大桥内安全处。当天事故发生前，陈显华冒险作业，是站在桥外侧的吊篮内用脚撑护栏，想滑动吊篮到另一块钢模板上，在滑动的过程中，卸掉螺母的钢模板（每块重60-70千克）从螺杆上滑掉，陈显华与吊篮、钢模板一起坠落到地面（坠落点距地面8米高），当时陈显华未系安全带，安全帽的帽带没有系在颔下，在坠落的瞬间，安全帽与陈显华头部分离，陈显华的头部直接砸在地面碎石上（后脑勺先着地），头部重伤。现场的工作人员发现后，及时电话报告界牌卫生院、县人民医院，医务人员及时赶到现场，抢救半小时后，确认陈显华已死亡。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

由于施工使用的钢质吊篮用Φ14mm钢筋制成，强度较弱，挂在拟拆除的钢质模板上，拟拆除的钢质模板的临时螺杆与螺母已拆除，钢质模板随时可脱落，处于临界状态。陈显华站在吊篮里用脚撑护栏移动吊篮，吊篮受外力作用，钢模板从栓夹钢模板的螺杆上滑出，瞬间钢模板、吊篮、陈显华从8米高的桥面护栏外边坠落到桥底部施工便道的碎石上，在坠落的瞬间，陈显华的安全帽与头部分离。违章冒险作业，是直接原因。

（二）间接原因

1、施工单位的原因

施工单位严重违反安全生产的法律法规及技术标准、规程，施工安全管理混乱。

一是鸿腾公司成立的工程项目部项目经理蒋秋芳绝大多数时间不在施工现场，安全管理虚设，安全管理员俞小清不在岗不履职，施工现场的事故隐患长期得不到整改。

二是鸿腾公司拒不执行安监部门的隐患整改指令。界牌乡政府受县安监局委托，两次向其项目部提出施工现场缺安全责任制度、缺安全管理员、无安全警示标志、工人违章不戴安全帽，高空作业工人未系安全绳的问题，项目部整改措施不力，隐患长期不整改。

三是鸿腾公司安排无项目经理证、安全管理资格证的陈晴负责整个项目的一切事务，安排无安全资格证的朱建标负责安全工作，严重违法违规。

四是以包代管。项目部负责人陈晴将工程违法发包给不具备安全条件的袁运佳施工，陈晴及袁运佳都不依法督促检查工程中的安全生产工作，对拆模工作中，无操作规程，工人不系安全带，违章使用安全帽，高空作业无防护网的隐患，未及时整改到位。

五是不依法开展员工安全教育培训。招聘的临时工，不进行安全教育培训，违法上岗。

六是不进行风险管控和技术交底。现场的管理人员和工人，不知道作业中的危险因素、防范措施和应急措施，导致在作业中冒险蛮干，铤而走险。

七是施工中使用的吊篮钢筋弱小，挂钩仅挂在外侧钢模板上，未挂在整个护栏上，挂钩方法错误。

2、建设单位的原因

县交通局未依法履行业主管部门的监管职责和建设单位的管理职责。县安委早在2015年12月就将界牌渡改桥列为重大安全隐患，交由该局在2016年9月底前整改到位，但是到目前也未整改完毕。2016年12月12日，界牌乡政府就大桥施工中存在的安全生产违法行为向该局书面发函报告，但是该局没有采取有效措施，消除有关安全隐患。该局未落实省安委办关于做好节后复工复产安全生产工作的通知，未按通知精神落实企业安全主体责任，核实有关工程技术、安全管理人员到岗到位情况，未依法查处隐患，消除现场事故隐患。

3、监理单位的原因

2017年以来，监理单位监理人员工程现场监理不到位，工程施工的隐患和问题未能发现和整改，失职。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起一般生产安全事故。

四、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对生产经营单位及有关责任人的处理建议

1、鸿腾公司，未依法对陈显华进行安全生产教育培训，施工现场高处作业未按规程加挂安全防护网，未及时督促陈显华正确使用安全带，正确佩戴安全帽，未及时消除拆模吊篮悬挂不妥的事故隐患，将桥面铺装和护栏施工发包给不具备安全生产条件的袁运佳施工，未在有较大危险因素的大桥护栏拆模施工处设置明显的防止高处坠落的警示标志，未依法为从业人员缴纳工伤保险费，导致本次事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十五条、第三十二条、第四十六条和第四十八条的有关规定，建议县安监局依法进行行政处罚，责令改正有关隐患。

2、唐仁斌，鸿腾公司法人代表，未建立、健全本单位安全生产责任制，陈晴、俞小清的岗位安全责任不明确，不依法考核；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查界牌大桥工程施工的安全生产工作，及时消除职工未安全培训上岗；高处作业无安全防护网、安全带、无警示标志的生产安全事故隐患，导致发生本次事故，并未及时报告生产安全事故，应负主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）、（三）、（四）、（五）、（七）项，第十九条的规定，建议县安监局依法进行行政处罚，责令改正有关违法行为。

3、陈晴，鸿腾公司界牌渡改桥工程项目部负责人。将界牌大桥未完成工程量发包给不具备安全生产条件的袁运佳施工。在职工安全培训教育、较大危险因素场所安全警示标志设置，从业人员劳动防护用品的佩戴、使用，日常安全检查记录和隐患整改中，未依法履职。拒不执行安全生产监督管理部门的安全监管指令。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十二条、第四十三条、第四十六条的规定，导致发生本次事故，应负重要领导责任。建议县安监局依法进行行政处罚，责令改正有关违法行为。

4、蒋秋芳，鸿腾公司界牌渡改桥工程项目部经理。长期不在工地现场履职，未依法建立、健全本项目部的安全生产责任制，未落实鸿腾公司的安全检查及隐患排查制度、安全生产教育培训制度，未及时消除生产安全事故隐患，工作失职，导致发生本次事故，应承担重要领导责任，建议鸿腾公司依内部安全责任制追究责任。

（二）对负有安全生产监督管理职责的部门及相关人员的处理建议

1、县交通运输局，是界牌渡改桥工程的业主单位和行业主管部门，具有双重监管身份。未依《中华人民共和国安全生产法》第五十九条、第六十二条、第六十五条制定和落实本行业建筑工程领域安全生产年度监督检查计划，行政检查程序不完善，记录及执法文书欠缺；对界牌乡政府已报告的界牌大桥工程施工中的事故隐患未采取有效措施整改到位，导致隐患演变为事故。2015年12月界牌渡改桥工程已列入市县政府重大安全隐患挂牌督办。该局在规定时间内不但未整改到位，而且发生一起一般生产安全事故，根据江办发[2015]24号，县委办、县政府办关于印发《江华瑶族自治县安全生产“一票否决”实施意见》的通知第五条、第六条规定，建议给予“黄牌警告”。

2、黄国平，县交通运输局地方道路管理站站长。根据县交通运输局安全管理工作职责分工，地方道路管理站在界牌渡改桥项目中负有业主单位和行业主管部门双重责任。在“2.19”事故中，黄国平存在以下工作失职：⑴落实业主单位责任不到位，对于鸿腾公司安排无相关从业资格证的陈晴、朱建标负责生产、安全工作，对陈晴违法发包、未依法为从业人员缴纳工伤保险费等违规行为监管不到位；在监理单位对工程施工的隐患和问题未能发现和整改的情况下，未及时督促监理单位予以纠正。⑵落实行业主管部门责任不到位，未制定和落实本行业建筑工程领域安全生产年度监督检查计划，行政检查程序不完善，记录及执法文书欠缺；对上级下发的安全生产相关文件精神落实不到位。根据《关于对违反作风建设要求影响工作执行力行为问责的暂行规定》（江办发［2014］53号）第七条第二款、第十三条第一款之规定，建议责令黄国平作出书面检查。

3、吴天享，县交通运输局副局长，分管地方道路管理站。对于地方道路管理站落实业主单位和行业主管部门责任不到位的问题，吴天享负有领导责任。根据《关于对违反作风建设要求影响工作执行力行为问责的暂行规定》（江办发［2014］53号）第七条第二款、第十三条第一款之规定，建议责令吴天享作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

这起事故是在安监部门已经下达整改指令，政府列为重大事故隐患限期整改后发生的，影响很坏，教训深刻。

（一）鸿腾公司要严格落实企业安全生产主体责任，按照《安全生产法》等法律法规的规定，建立健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核等内容，建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。要严格实施企业安全生产“五落实五到位”，严防以包代管，技术和管理人员缺岗缺位。

（二）衡阳衡通工程技术咨询服务公司作为监理单位，要到岗到位，依法监理，认真履职，对工程中存在的安全隐患和问题必须及时督促整改落实，不能视而不见，走过场。

（三）县交通运输局和界牌乡政府要加强安全监管，认真开展安全生产执法行动，打非治违，加强风险管控，把隐患消灭在萌芽之中。

（四）我县道路和桥梁建设项目多、任务重，严防建筑作业生产安全事故是我县安全工作的重中之重。各有关监管部门、地方政府要举一反三，深入开展建设行业的风险管控、隐患排查治理、打非治违专项行动，依法、及时、有效的开展安全生产执法年行动。各建设施工、监理、业主单位，要严格落实企业安全生产主体责任，保证责任到位、投入到位、培训到位、管理到位和应急救援到位。健全落实全员安全责任考核机制，保证安全生产责任制的落实。

（五）广大民工，要切实提高安全生产意识和安全生产素质，加强安全生产技能学习，加强现场风险源的辨识、防控，正确佩戴和使用劳动防护用品，绝不能违章、冒险作业。

                 江华瑶族自治县界牌渡改桥改造工程

“2.19”一般高处坠落事故调查组

二〇一七年四月十一日

来源：江华新闻网

作者：安监局

编辑：redcloud